Um dos assuntos mais falados nos dias de hoje – embora ainda seja um “tabu” em nossa sociedade – se refere ao recebimento de um diagnóstico de transtorno mental, como é o caso do Autismo.
Para quem lida diretamente com o assunto ou conhece crianças e adolescentes portadores do transtorno, a impressão que dá é que estaríamos diante de um verdadeiro “boom” de novos casos; deixando a todos, principalmente pais e familiares mais próximos, “sem chão” ao receber um diagnóstico que, por si só, carrega consigo forte estigma de rejeição e preconceito.
Inobstante a divulgação de informações sobre o Autismo – enquanto transtorno do desenvolvimento neurológico – seja relativamente recente, estudos apontam que o primeiro diagnóstico teria sido realizado no ano de 1943, pelo psiquiatra austríaco Leo Kanner.
Apesar de ainda não haver dados científicos que expliquem o que estaria favorecendo o aumento do número de casos, a conscientização sobre o assunto aliada a busca por ajuda profissional tem contribuído para o diagnóstico e início do tratamento cada vez mais cedo, o que nas gerações passadas acabava sendo negligenciado, principalmente pelo acesso limitado à informação.
Nossa sociedade mudou – e positivamente no que diz respeito à valorização da saúde mental no mundo pós-pandemia. Atentos a isso, psiquiatras, neurologistas e terapeutas têm se esforçado para realizar o diagnóstico do Autismo ainda na primeira infância ao perceber a presença de alguns sinais, tais como: dificuldade de interação social, incômodo em ambientes barulhentos, distanciamento no olhar, seletividade alimentar, entre outros.
Fechado o diagnóstico médico, o protocolo de atendimento se dá pelo encaminhamento da criança/adolescente para realização de tratamentos que tem apresentado resultados muito positivos se iniciados o quanto antes, através do auxílio de fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas etc. Caso o diagnosticado seja titular ou dependente de plano de saúde, por vezes acaba tendo início uma verdadeira “batalha” diante da negativa de atendimento pela administradora do plano em custear todos os atendimentos que se fazem necessários, obrigando aos pais/representantes legais da criança ou adolescente a buscar auxílio jurídico.
Aqui vale tecer alguns esclarecimentos: até o ano de 2022, o tratamento multidisciplinar normalmente prescrito para a pessoa Autista não se encontrava previsto nas cláusulas de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Com a edição da Resolução Normativa 539/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o cenário passou a mudar diante da ampliação do rol de procedimentos obrigatórios a que os planos de saúde estão obrigados; nele se incluindo, por exemplo, atividades como a musicoterapia: importante ferramenta de auxílio no desenvolvimento cognitivo e de controle inibitório, além de amenizar os sintomas da ansiedade.
Em atenção a essa alteração legislativa, os Tribunais de Justiça de nosso país têm firmado entendimento que conquanto as operadoras de saúde possam fazer constar no contrato de prestação de serviços os tratamentos e procedimentos cobertos pelo plano contratado, não podem delimitar, entretanto, a terapêutica indicada pelo profissional que acompanha o paciente, como é o caso da inclusão de cláusula que limita o número de sessões mensais/anuais – reconhecidamente abusiva.
Seguindo essa evolução, ainda no ano de 2022 foi editada a Lei Federal nº. 14.454/2022, prevendo que a cobertura obrigatória informada pelos planos de saúde teria caráter meramente exemplificativo, ou seja, também incluiria outros tratamentos e procedimentos indicados pelo profissional médico, cuja negativa de atendimento pela operadora de saúde, inclusive, daria ensejo ao arbitramento de indenização por dano moral, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça neste sentido.
Ainda sobre o assunto, não se pode deixar de mencionar que a negativa de amplo atendimento pela operadora de saúde, sob a alegação da existência de clínicas e profissionais credenciados ao plano contratado em município vizinho ao de moradia da criança ou adolescente, obrigando-a(o) a se deslocar para outra cidade para realização do tratamento prescrito, passou a desafiar a propositura de diversas ações judiciais, tendo por fundamento se tratar de viagem extremamente cansativa para qualquer pessoa – o que se revela ainda mais estressante para a pessoa Autista, frise-se – além de comprometer a rotina de trabalho dos pais e/ou cuidadores e, por consequência, pôr em xeque o próprio sustento da família.
Para elucidação de situações como a descrita, a ANS editou a Resolução Normativa 566/2022, que obriga os planos de saúde garantirem o atendimento/tratamento da pessoa Autista também por clínicas/profissionais que não integrem à rede credenciada no mesmo município de abrangência ou vizinhos, caso inexistam profissionais que prestem serviços na cidade pertencente à área geográfica do plano contratado.
Descumprida a determinação legal, sendo o beneficiário do plano de saúde obrigado a custear o tratamento por conta própria, a operadora, nesses casos, terá que reembolsá-lo integralmente, no prazo de até 30 dias, contado da data de solicitação do reembolso, incluindo as despesas de transporte.
Já no ano de 2025, foi sancionada a Lei nº. 15.131/2025, aletrando a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei 12.764/2012), a fim de garantir expressamente direito à nutrição adequada e à terapia nutricional para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA), tendo em vista que algumas delas apresentam restrições alimentares severas, seletividade alimentar ou condições metabólicas específicas, que exigem acompanhamento profissional e planejamento nutricional individualizado.
Em todo o caso, havendo negativa do plano de saúde a garantir e viabilizar meios hábeis para realização do tratamento prescrito e/ou a reembolsar o beneficiário pelos valores gastos de forma particular, é válido consultar um advogado especialista no assunto para se certificar quanto à tutela dos seus direitos.
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