reajuste nas mensalidades do plano de saúde é um procedimento normal e garantido por lei, mas que deve estar devidamente previsto na cláusula no contrato. Afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes. De qualquer forma, é importante que o segurado esteja sempre atento às alterações promovidas pelos planos de saúde.

Nesse sentido, o aumento abusivo de plano de saúde é considerado como um ato ilegal e que pode ensejar o ajuizamento de uma ação pela via judicial. Os reajustes realizados por essas instituições são, inclusive, uma das reclamações mais recorrentes no Procon e nos órgãos de proteção ao consumidor.

Este artigo vai trazer as principais informações sobre o aumento dos valores das mensalidades em planos de saúde. Quer evitar ser vítima de práticas abusivas? Então, continue a leitura!

O reajuste do valor das prestações

O reajuste consiste na atualização da mensalidade que é paga pelo segurado aos planos de saúde. Esse aumento leva em consideração a variação do custo dos procedimentos médico e hospitalares e se destina a manter a prestação dos serviços que foram estipulados em contrato.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão que fica responsável pela regulação e pelo controle dos reajustes de valores que são aplicados pelas operadoras de planos de saúde.

O reajuste é realizado pela variação de custos que deve levar em consideração os fatores previstos em lei:

        data de contratação do plano: vigência da lei nº 9.656/98 que regula esse reajuste;

        modalidade da cobertura: médico e hospitalar ou apenas odontológica;

        tipo de contratação: plano individual e familiar ou coletivos;

        quantidade dos beneficiários: planos coletivos com até 30 beneficiários, ou planos coletivos (número de beneficiários superior a 30).

Os tipos de reajustes

As mensalidades pagas pelos beneficiários aos planos de saúde sofrem três índices de reajustes:

        reajuste por sinistralidade;

        reajuste anual por variação dos custos;

        reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.

Reajuste anual

O reajuste anual ocorre todos os anos, geralmente na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores leva em conta a inflação, a inclusão e a variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do plano.

É importante mencionar que o índice do reajuste anual depende do tipo do plano de saúde. Assim, por exemplo, o índice de reajuste das modalidades de planos de saúde individuais ou familiares leva em conta o teto definido pela ANS. Por sua vez, os planos empresariais (que são planos coletivos) não seguem essa regra.

Reajuste por faixa etária

Como o próprio nome indica, a atualização é aplicada quando o segurado faz aniversário, ou seja, muda de faixa etária. As faixas de idade previamente definidas pela ANS servem para todo e qualquer tipo de plano de saúde — individual, familiar, coletivo ou empresarial.

Confira a tabela:

        0 a 18 anos;

        19 a 23 anos;

        24 a 28 anos;

        29 a 33 anos;

        34 a 38 anos;

        39 a 43 anos;

        44 a 48 anos;

        49 a 53 anos;

        54 a 58 anos;

        59 anos ou mais.

Quando o beneficiário atinge os 59 anos de idade, a operadora do plano de saúde não pode aplicar novos reajustes. Trata-se de uma determinação estabelecida pela ANS.

A periodicidade do reajuste

O reajuste é feito todos os anos, tanto no reajuste anual por variação dos custos quanto no reajuste por variação de faixa etária do beneficiário. Essa periodicidade tem o intuito de controlar a inflação durante o período de vigência dos contratos. No entanto, o valor do aumento aplicado pelas operadoras costuma ser superior à inflação ao consumidor, conforme índice medido por meio do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). Essa prática traz a insatisfação dos beneficiários.

Por sua vez, as operadoras defendem que o aumento está ligado à mudança da taxa de sinistralidade. Trata-se da frequência com que o beneficiário utiliza os serviços. Isso significa que, quanto mais ele usa os serviços, maior será a taxa de cobrança sem a existência de comprovação clara dos custos. Cumpre mencionar que essa prática é considerada ilegal e motiva a ação pela via judicial.

A identificação do reajuste abusivo

O reajuste do valor pago pelo beneficiário no plano de saúde é considerado abusivo caso a operadora utilize o índice de cálculo que melhor atende aos seus interesses, sem demonstrar claramente os parâmetros usados para o cálculo nem levar em consideração os critérios definidos pela ANS ou pela lei.

Normalmente o aumento abusivo é realizado em razão da mudança de faixa etária do beneficiário (após os 60 anos) ou mediante sinistro. Destaca-se que, muitas vezes, o reajuste que é feito na data de aniversário do contrato, sem a juntada de documentos, é considerado como abusivo. Esse desrespeito ocasiona o desequilíbrio contratual e deixa os beneficiários (consumidores) em uma condição de vulnerabilidade. Nesse sentido, o reajuste deve corresponder exatamente ao índice estipulado pela ANS no que se refere aos contratos de natureza individual.

A forma correta de proceder em caso de reajuste abusivo

O importante é sempre manter o equilíbrio contratual, mediante a aplicação de reajustes nas mensalidades, seguindo as determinações da ANS e sempre com transparência. Os reajustes podem ser aplicados no intuito de garantir a adequada prestação dos serviços. Contudo, os índices que são usados nos cálculos devem ser baseados na oscilação dos custos e mediante a prova da sua necessidade.

O aumento abusivo de plano de saúde é tido como uma prática ilegal e vai contra o equilíbrio contratual. O ideal é contar com o apoio de um advogado especializado em contratos de planos de saúde. A consultoria jurídica realizada por um profissional especialista envolve a revisão judicial dos contratos e poderá pleitear, em sede judicial, o ressarcimento dos valores pagos indevidamente pelo cliente.

Ficou com alguma dúvida sobre o assunto? Você já passou por alguma situação de aumento abusivo no plano de saúde? Deixe um comentário abaixo contando a sua experiência!