PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR ATENDIMENTO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

Muitas vezes nos deparamos diante de uma situação em que você paga o Plano de Saúde e na hora que precisa tem o atendimento negado. A sensação é de desamparo, impotência, justamente naquele momento em que mais necessita.

 Em uma situação como esta é preciso fazer contato de imediato com a operadora para exigir uma solução. E em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento.

 Inicialmente, é importante esclarecermos o que são considerados casos de Urgência e Emergência perante a legislação vigente.

 Consoante o quanto disposto no Artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, popularmente conhecida como Lei dos Planos de Saúde, os casos de Urgência e Emergência são assim definidos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:      

 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;     

 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

 Sendo assim, casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração, AVC, derrame, etc.

 Enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais. Por exemplo, uma fratura causada por uma queda, apendicite ou de complicações na gravidez.

 Pois bem, em casos como estes saiba que o Plano da Saúde não poderá negar atendimento, mesmo se ainda estiver no prazo de carência!

 O próprio art. 12, inciso V, c, da Lei 9.656/98, estipula que o prazo de carência para os casos de urgência e emergência é de 24 horas, senão vejamos:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:      

 

V - quando fixar períodos de carência:

 

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

 

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

 

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

É importante esclarecer também questões à respeito do custeio das despesas médicas nestes casos em que é evidenciada a urgência ou emergência.

A própria Lei 9.656/98 determina que nos casos em que for evidenciada a urgência ou emergência, a cobertura dos procedimentos, materiais, honorários e demais despesas médicas, ficarão 100% a cargo da operadora do plano de saúde.

Vale destacar ainda, que caso o local aonde se esteja realizando o procedimento, ou o próprio médico não sejam credenciados do Plano de Saúde, o usuário poderá efetuar o pagamento das despesas e solicitar o reembolso dos gastos junto ao plano de saúde, senão vejamos o que diz o Art 12, inciso VI da Lei 9.656/98:

Art. 12, inciso VI reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Ocorre que muitas vezes, mesmos nestes casos de urgência ou emergência, a cobertura é negada pelo Plano de Saúde. Ou ainda acontece de o usuário pagar pelo procedimento e o reembolso não ser efetuado ou ser efetuado parcialmente.

 Saiba que nestes casos de negativa de cobertura ou reembolso é possível se ingressar com ações na justiça. Inclusive pleiteando-se indenizações por Danos Morais em razão de tais condutas.

Todos os Tribunais de Justiça do país mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo no período de recesso da Justiça) para atender os casos de urgência, como o de um plano de saúde que não autoriza uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar, e mesmo nas situações em que não há urgência, há a possibilidade de se recorrer à Justiça.

Somente a título de curiosidade, em 2018 o item cobertura foi o tema que mais gerou demandas judiciais por parte dos beneficiários, segundo a ANS. Esse assunto foi responsável por mais de 70% das demandas reconhecidas pela agência.

De qualquer sorte, caso você se encontre em uma situação de negativa de cobertura ou de reembolso do seu plano de saúde é sempre aconselhável a assessoria por meio de um advogado especialista, para que ele lhe assessore neste momento e possa lhe orientar a seguir o caminho mais benéfico nesta situação.

Pedro Hersen de Almeida Soares Gomes

             OAB/BA 47.002

Advogado especialista em demandas envolvendo planos de saúde e sócio do escritório Castro, Hersen & Rêgo Advogados Associados.