Contratar um plano de saúde é um excelente investimento para a vida. Afinal, você e sua família terão a garantia de que receberão assistência médica e poderão adquirir o remédio adequado sempre que tiverem necessidade.

No entanto, é necessário estar atento à existência de práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde. A violação do direito dos consumidores é mais comum do que se imagina, como é o caso da negativa de tratamento e medicamentos.

O fato preocupante é que a recusa de acesso e fornecimento do serviço, geralmente, vem acompanhada de justificativas que nem sempre encontram respaldo legal. Trata-se de um ato que pode ser considerado ilegal e que enseja o pedido de liminar perante a via judicial.

Está enfrentando esse problema ou apenas deseja saber mais sobre o assunto? Neste artigo, vamos apresentar as principais questões sobre a negativa de tratamento e medicamentos por planos de saúde. Acompanhe a leitura!

Tipos mais comuns de negativa

Conheça, a seguir, as justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para embasar a recusa de tratamento e fornecimento de medicamentos.

Negativa por não haver previsão no rol da agência nacional de saúde (ANS)

O plano de saúde costuma justificar a negativa de cobertura do medicamento que foi indicado pelo médico sob o argumento de que ele não consta no rol da ANS.

A Agência Nacional de Saúde elaborou esse rol com a finalidade de estabelecer a cobertura mínima que deve ser concedida pelos planos de saúde. Portanto, trata-se da lista dos procedimentos, exames e tratamentos que apresentam cobertura mínima obrigatória.

Esse rol é revisado a cada 2 anos e passou a valer a partir de 1 de janeiro de 1999. Isso significa que essa lista nem sempre está totalmente atualizada. Além disso, o plano de saúde não pode entrar na esfera de prescrição clínica do usuário, julgando se o uso da medicação prescrita é devido ou não. Diante dessa recusa, é possível que o consumidor ajuíze uma ação de fornecimento de medicamentos com pedido liminar.

Nesse sentido, há um entendimento proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. Confira o enunciado da Súmula 102:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Negativa por natureza experimental

A negativa de fornecimento de medicamento pode vir acompanhada sob a justificada de que a prescrição médica não contém os termos exatos e indicações precisas que foram definidos pelas diretrizes da ANS ou que constam na bula do remédio (o que poderia ser considerado como natureza experimental).

No entanto, esse fundamento também pode ser derrubado, uma vez que o médico tem a autonomia de decidir o melhor tratamento para o paciente. Logo, não é da alçada do plano de saúde opinar sobre a prescrição clínica que foi indicada pelo médico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido por doença coberta.

Negativa pelo medicamento de alto custo.

A negativa de cobertura sob o fundamento de que o medicamento é de alto custo e o valor está limitado pelo contrato é considerada uma prática abusiva.

Geralmente, a recusa de cobertura envolve o fornecimento de medicamentos relativos à asma grave, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, tratamento oftálmico, HIV e tratamento contra a Hepatite C.

Sobre esse tema, existem algumas súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. Confira.

Súmula 95: 

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96:

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Casos em que não há obrigatoriedade

A obrigatoriedade de cobertura a medicamentos é prevista nos casos de:

        internação hospitalar;

        quimioterapia oncológica ambulatorial;

        medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar;

        medicamentos para o controle de efeitos adversos;

        medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico.

Além disso, os medicamentos devem constar no rol da ANS e apresentar registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Assim, os medicamentos que forem prescritos pelo seu médico e que possam ser adquiridos em farmácia não estão cobertos. Portanto, o plano de saúde não está obrigado ao seu fornecimento.

Como lidar com as práticas abusivas

A existência de práticas abusivas cometidas pelo plano de saúde enseja o ajuizamento de uma liminar contra essa instituição. Trata-se de uma decisão judicial com caráter de tutela de urgência que garante uma providência imediata nos casos que envolvem remédios de alto custo ou tratamentos considerados como urgentes.

Nesse sentido, o magistrado ordena que o convênio ou o plano de saúde forneça o medicamento ou ofereça o tratamento médico o mais rápido possível para o segurado, sob pena de multa em caso de não obediência da ordem judicial pela instituição de saúde.

As liminares contra os planos de saúde costumam ser concedidas em aproximadamente 24 horas após o seu requerimento. Isso significa que não é necessário esperar até o julgamento definitivo da ação.

Além disso, a negativa do plano de saúde em fornecer um medicamento ou tratamento para o paciente também pode gerar o direito à reparação por dano moral. De qualquer forma, os processos ajuizados contra os planos de saúde levam mais tempo até o julgamento definitivo da causa, que vai confirmar ou suspender a decisão proferida em sede liminar.

Observações antes de contratar o plano

Nesse sentido, é importante contar com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde. Esse profissional vai examinar todas as cláusulas contidas no contrato e estará apto a esclarecer todas as suas dúvidas sobre o assunto. Além disso, ele poderá ajuizar a liminar e instruir o processo com as provas cabíveis, em caso de eventual recusa na prestação de auxílio.

Como vimos, a negativa de tratamento e medicamentos pelo plano de saúde pode ser considerada como um ato ilegal e uma prática abusiva. Essa recusa justifica o ajuizamento de uma ação em sede judicial com pedido de liminar. É importante deixar claro que não cabe ao plano de saúde interferir, de forma arbitrária, no tratamento do segurado e na relação que é estabelecida entre o médico e seu paciente.

Está passando por problemas com o seu plano de saúde? Não sabe como agir? Então, entre em contato com o escritório Marques Sousa & Amorim Advogados e solicite um atendimento!