Inicialmente esclarecemos que este artigo tem por objetivo esclarecer algumas dúvidas sem, contudo, esgotar o tema sobre a prática recorrente de algumas operadoras de plano de saúde que negam tratamento ou o reembolso das despesas feitas pelos próprios beneficiários, alegando teses como a não previsão da terapeutica no rol da ANS, ou ainda que o segurado não informou a presença de doença pré existente.

Sobre o primeiro tema, podemos concluir que existe ampla jurisprudência no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo. Isso quer dizer que ainda que lá não conste determinado tratamento, se este foi indicado e fundamentado pelo médico, o plano deverá cobrir ou reembolsar as despesas. É dizer que quem define o tratamento é o médico, e não o plano.

Essa situação descrita é recorrente e as operadoras de planos de saúde as utilizam em diversos casos, como nas negativas de cobertura nas gastroplastias e mamoplastias com finalidade de correção de assimetria na mama contralateral à que fora retirada, ou reduzida. Em outras palavras, ainda que o paciente não tenha o IMC nivel III no primeiro caso ou tenha sofrido procedimento em apenas uma mama no segundo, se houver indicação médica, os procedimentos deverão ser realizados.

Também nos casos de autismo ou quando o médico indica terapia em home care, bem como em diversos outros casos, são muito comuns as recusas em custear tratamentos. Lembramos que tais condutas violam o disposto na lei 9656/98, bem como a RN 465 da ANS.

O segundo tema importa nas justificativas dos planos de saúde em negar o acesso a tratamento pelo fato do beneficiário supostamente ter fraudado o plano não informando doença pré existente. Sobre este tema cabe lembrar que de fato tal conduta não é admitida, contudo só se verifica quando de fato o usuário conhece sua condição e de má-fé a omite no contrato. Nos demais casos, é o plano quem deve apurar tais condições, seja pela exigência de exames, ou pela simples declaração do contratante. 

Ainda sobre esse tema, imagine a seguinte situação, o consumidor informa ao realizar a contratação que tem miopia, e o plano aceita sua declaração sem exigir exames. Futuramente, ao consultar seu médico descobre que na realidade possui hipermetropia, isso se deu por realmente desconhecimento de sua condição. A operadora deverá arcar com o tratamento, pois tinha o dever de exigir o exame e como não o fez, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Além disso é importante lembrarmos dos prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária. No primeiro caso ( carência) é comum termos 3 prazos que apresentamos de forma muito resumida:

300 dias para cobertura obstétrica

180 dias para os demais casos

24 horas para emergências e urgências, inclusive as obstétricas.

No segundo caso ( Cobertura Parcial Temporária) geralmente é dado um prazo de 24 meses para tratamento de lesões ou doenças pré existentes, entretanto este prazo só é aplicado nos casos de procedimentos complexos, leitos de alta tecnologia e cirurgias, sendo assim, o segurado poderá ser atendido fora dessas hipóteses e observadas as demais carências.

Assim, com essas breves considerações esperamos ter ajudado em algumas questões relativas às negativas de tratamento e reembolso das operadoras de planos de saúde.