Por que você paga um plano de saúde?

Sim, é menos burocrático para se conseguir uma consulta, algumas cirurgias e o atendimento geralmente é mais humanizado que a maioria dos atendimentos no Sistema Público. Mas olhe o Rol de eventos da Agencia Nacional de Saúde. Você acha que lá estão cobertos todos os procedimentos que, em tese, o SUS deveria também cobrir? Muito provavelmente você notará que o número de eventos que a ANS impõe às Operadoras é menor que a tabela procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. Em virtude dessa discrepância, o Superior Tribunal de Justiça se prepara para definir se o Rol publicado sazonalmente pela ANS tem caráter exemplificativo ou taxativo.

Perguntei no início do porquê de você pagar um plano de saúde, e certamente você o fez pensando na qualidade do atendimento, correto? E fez bem! Em regra, os atendimentos na rede privada são melhores, porém, fora outras enganosas propagandas sobre preço e demais atendimentos, as operadoras não lhe informam que, de acordo com sua agência reguladora, os procedimentos de sua obrigação são limitados. Quem tem plano de saúde certamente já teve ou conhece quem teve uma negativa de prestação de serviços pelo procedimento requerido pelo médico não estar previsto no Rol da ANS.

"Ok, então não tenho direito a procedimentos mais complexos?". Não é bem assim. A Justiça brasileira sumulou vários entendimentos favoráveis aos consumidores, obrigando às operadoras prestarem serviços solicitados pelo médico assistente. O que é taxativamente proibido é fazer uso de tratamentos experimentais no plano de saúde. E aqui, concordamos! Tratamentos e medicamentos experimentais não têm sua finalidade terapêutica comprovada, o que permite ao plano não arcar com tais procedimentos. 

"Meu médico disse que necessito de um tratamento, mas a operadora me negou cobertura, o que eu faço?". Sempre olhe o Rol da ANS. Antes mesmo do debate de tal rol ser taxativo ou não, é necessário avaliar se a negativa da Operadora está correta. Não são raras as vezes que a operadora nega uma cobertura com base no Rol da ANS, quando, na verdade, o tratamento está lá. Porém, não estando, deve-se ajuizar a questão e requerer perante o judiciário o seu direito a tratamentos, próteses e OPME's.

"Quais documentos necessito para buscar meus direitos no judiciário?". Tenha sempre em mãos o relatório médico  e/ou encaminhamento para o tratamento, bem como receitas para medicamentos, relatório para judicialização (deve ser preenchido pelo profissional), contrato, relatório de pagamento, carteirinha do plano e a negativa da Operadora. Com esses documentos você comprova vínculo com a operadora, a necessidade de realização de um procedimento e negativa da Operadora em arcar com sua obrigação.

"Necessito de advogado para esses procedimentos?". Em virtude da instabilidade da jurisprudência, eu não aconselharia, porém, ortodoxamente, é possível ao consumidor ingressar pelo Juizado Especial com os documentos acima mencionados para buscar seu tratamento. Ocorre que, nos Juizados não é possível a realização de perícia, logo, em havendo entendimento do juiz de que deva haver manifestação de um perito para um tratamento (sobretudo os não emergenciais), o Juizado Especial Cível não lhe servirá como via, devendo submeter seu caso a um advogado para que ele ingresse na Justiça Comum.

"Como posso me prevenir de surpresas na minha relação com o meu plano de saúde?". Já na origem, leia o contrato e todos os documentos que lhe forem entregues. Quando você não entender alguma informação, questione sempre o corretor que lhe vende o plano. É obrigação do corretor (preposto da Operado no caso), lhe fornecer todas as informações possíveis nesta fase pré-contratual.